项目背景

根据国家卫生健康委印发的《病案管理质量控制指标（2021年版）》、国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核的工作意见》（国办发[2019]4号文件）及国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）医院等级评审、临床重点专科建设、医保结算清单采集等对病案首页数据的质量要求，需要对病案数据进行综合化的统一管理，通过建立体系化的病案数据管理、质量控制、统计分析、监测上报等，以此来提升病案数据质量、提高病案管理效率，为医院管理运营、专科能力建设、绩效考核和DRG付费等提供强有力的数据支撑，从而实现医院精细化管理推动医院高质量发展。

病案统计综合管理系统在完全满足新形势、新要求下的病案数据采集和上报功能前提下，通过编码科学化，质控精准化，对外报送灵活化，病案检索网格化，病案分析智能化，简化病案管理流程，提升病案数据品质，最大化病案数据共享及挖掘价值，实现纸质病历全流程示踪管理和电子病案全链数字化管理。。

项目总体建设内容

本项目主要建设内容：

1、综合统计分析：基于住院病案数据、门诊数据等，构建符合业务逻辑的数据模型，从而实现对病案、门诊、医技进行多维度统计分析应用，分析内容包含门诊统计台账，住院统计台账，病案专题分析，病案灵活查询，自助分析，以及基于病案首页数据统计的医师职称评审、NCIS、等级评审、国考指标统计。

2、病案首页质控管理：项目内置丰富的质控规则集，包含国家中西医审核规则集，省中西医评估，绩效考核质控规则，编码评估规则及自定义规则，完全满足国家省市级、院方对首页的质控要求。同时在首页质控规则的基础上，系统支持构建病案首页评分体系。支持边录入、边质控、边评分。支持医生--病案室的全流程质控和闭环管理。

3、数据管理：系统还原纸质病历样式，支持通过标签卡对病案灵活编码、批量修改，修改记录可查询，能够从临床原始提交的病案首页以及编码员编码后的病案首页两个层面进行进行统计，展示病案录入的质量。

4、示踪管理：系统提供了病案回收，归档，借阅归还管理，通过回收，录入，归档，借阅，归还，封存流程管理，实现对病案的全流程示踪管理。

5、病案首页对外报送：系统提供基于病案首页数据的统一对外报送管理，如卫统4表，HQMS，TCMMS报送制度等。系统支持文件和一键对接两种方式的对外报送。

6、门户界面：根据用户角色，灵活配置不同的系统登录后的门户界面，如病案室主任界面、编码员界面等，精准展示用户感兴趣的内容。

7、系统管理：提供诊断、手术各编码版本及映射关系的管理；支持用户角色及权限管理。

系统首页

考虑到不同角色的业务关注点也不同，系统支持根据用户角色，灵活配置不同的首页内容，如病案室主任版首页、医师版首页、编码员首页等。

首页数据管理

病案录入

病案数据回收后，即进行数据录入，即数据编目阶段

1. 还原了纸质病历的样式，在编目时无需花费时间去适应界面布局

2. 满足各种分辨率电脑，屏幕友好显示

3. 融合卫统4表和HQMS指标

4. 支持首页指标和选项卡项目灵活扩展，满足医院个性化首页管理需求

5. 通过标签选项卡，实现属性指标快速定位

6. 支持对诊断和手术通过拖拽方式进行编目，提高编目便捷性

7. 提供上移，下移，置顶，删除、新增、撤销、恢复快捷按钮，支持编目完成后分组测试、编目结果与医生诊断和手术对比

8. 编目完成支持CN-DRG预分组

批量修改

系统支持对病案进行批量修改功能，即对科室，主要诊断，次要诊断，手术等指标进行批量修改。选择需要修改的病案，弹出修改弹框，再次确认需要修改的指标，需要将什么修改为什么。

修改记录查询

系统支持日志记录病案修改操作，记录哪一条病案在什么时间以什么方式对哪个指标进行了修改，修改前是什么，修改后是什么，病案修改日志记录实现病案系统的修改留痕可追溯。

科室病案情况统计

系统提供科室病案情况统计表，统计各科室出院人数，未回收病案数，已录入，已归档病案数等。实现病案管理工作事项跟踪。

病案室工作量统计

系统提供病案室工作量统计报表，即以病案室的编码员为维度，维计分析编码员的编目病案数，归档病案数等。可用于病案室编码员考核。

病案标记

支持对问题病历中存在异常的具体字段（如患者基本信息、手术、诊断记录等）进行精准标记，方便后续快速定位和核查，针对病历中出现的诊断错误，可按照预设的错误类型体系进行分类标记，标记删除可对误标记或已处理的标记进行删除操作。

本项目提供诊断手术编目功能模块。通过紧密贴合编码员的实际操作习惯，支持多种便捷方式，助力诊断手术编目工作得以快速且精准地完成。

病案编目

为切实提升编码员的编目作业效率，本项目配备了丰富操作快捷键，包括撤销、重做、上移、下移、置顶、删除等一系列功能按钮，使编码员能凭借这些按钮实现对诊断编码及手术操作编码的高效编排与管理，大幅缩短编目流程所需时间。

本项目新增编码拖拉拽功能。编码员可通过鼠标直接选中诊断编码、手术及操作编码，进行任意拖拉拽操作，灵活调换编码位置顺序。突破传统编码调整的局限，以直观、便捷的交互方式，让编码顺序的优化更高效，使得复杂编码顺序调整化繁为简，助力编码员快速完成诊断编码编目工作。

引入"边录入边对照"模式，在编码员完成诊断编码及手术操作编码编目后，对照医师填写的疾病编码，查看编目前后差异，快速找到编目间和变化。

同时，提供编目后医保编码自动对照功能，对照查看医保版疾病诊断、手术操作编码，规避医保处罚风险。通过可视化差异展示、清晰展现两者在诊断编码、手术及操作编码层面的差异性，确保录入内容符合医保支付政策和公立医院绩效考核标准。

示踪管理

系统提供了病案回收，归档，借阅归还管理，通过回收，录入，归档，借阅，归还，封存流程管理，实现对病案的全流程示踪管理。

提供病案示踪一览表，统计各状态下的病案数，包括出院病人数，待回收病案数，待录入病案数，已录入病案数，已归档病案数。展示每条病案的当前状态，通过详情按钮，可查看每条病案各阶段在什么时间由什么人以什么方式进行的操作。

质控管理

本项目内置丰富的质控规则集，包含国家中西医审核规则集，省中西医评估，绩效考核质控规则，编码评估规则及广东省自定义规则，完全满足国家省市级质控要求。同时在质控规则的基础上，系统支持构建病案评分体系。

1. 规则维护：支持编码性规则和非编码性规则灵活维护

2. 病案评分分值维护：支持病案评分体系维护，每条评分分值维护

3. 病案评分权重维护：支持编码性评分和非编码性评分权重维护。

病案统计分析应用

基于病案数据，构建符合业务逻辑的数据模型，从而实现对病案数据进行多维度统计分析应用，分析内容包含病案日常统计分析应用，基于NCIS的病案统计分析、病案首页自主分析、病案灵活查询统计、病案首页数据分析报告。

对外报送

提供基于病案数据的统一对外报送管理，如卫统4表，HQMS，TCMMS报送制度等。系统支持文件和一键对接两种方式的对外报送。

支持导出dbf，csv，excel等上报要求的文件格式，导出文件后再对数据进行上报。

医院网络环境允许满足的情况下，可通过配置相应的报送地址等相关信息，实现一键点击对外报送。

技术应用

3.1系统技术

系统的软件体系应采用组件化的设计，在满足系统安全的总体要求下，支持面向服务的体系架构（SOA），符合J2EE规范，在B/S结构下，遵循通用Web浏览器的规范，支持HTML、DHTML等通用的浏览器标准，同时提供统一的数据交换接口和应用服务接口，以XML作为统一的数据接口格式，使用中间件技术来封装所有的业务逻辑，提供支持Web Service 技术的服务接口。

软件接口需要能适应软件开发集成过程中的各种要求，能确保数据在各个系统模块以及系统之间的正确交换，同时，还需要能适应不断增长的业务需求，能易于随着需求的不断变化而进行接口的功能升迁。

3.2系统集成方案

系统支持与院内his、lis、pass等多个业务系统进行集成，整合生成门（急）诊诊疗信息页，内容需包含且不限于患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息、费用信息、支付信息、检查信息、检验信息等。

1. 数据交换方式

系统提供不同接口方式如HTTP、Web Services等接口方式，通过信息化手段收集信息。

1. HTTP接口

Http协议是建立在TCP协议基础之上的，当浏览器需要从服务器获取网页数据的时候，会发出一次Http请求。Http会通过TCP建立起一个到服务器的连接通道，当本次请求需要的数据完毕后，Http会立即将TCP连接断开，这个过程是很短的。所以Http连接是一种短连接，是一种无状态的连接。

2. Webserve接口

Web service是一个平台独立的，低耦合的，自包含的、基于可编程的web的应用程序，可使用开放的XML（标准通用标记语言下的一个子集）标准来描述、发布、发现、协调和配置这些应用程序，用于开发分布式的互操作的应用程序。

2. 接口特点

3. 易于维护

通过使应用松耦合或分离，使系统环境中的接口更容易维护。同时通过数据交换平台对外提供统一接口，屏蔽了单个系统内部的改变，可以很容易替换过时的应用。

2. 可扩展

数据交换平台提供了大量的扩展接口，方便用户进行功能扩展。

3.3软件结构

系统大体主要分为：数据接入、数据管理、数据应用几个部分.<img src="/images/docs/case6img1.png" alt="IMG_256" />

数据接入是对数据进行抽取、交换，将其集中存储在数据中心缓冲库；数据管理对接入到缓冲库的数据进行清洗、转换、汇集、规整、标准化，最终按照不同的使用需求，将标准的、规范的、高质量的数据保存到各自的结构化、非结构化存储，以及为数据分析提供支撑的数据中心；数据应用对用户和业务系统提供了通用的查询、分析、报表、统计、展示功能。

3.4界面设计

界面设计思想

为用户而设计，而不是为设计者而设计。

界面设计原则

（1）界面要美观、操作要方便并能高效率地完成工作。

（2）界面要根据用户需求设计。

（3）界面要根据不同用户的层次设计。

（4）避免出现嵌套式的界面设计。

（5）界面和代码要相互制约。

（6）界面要通“人性”。即要有引导用户操作的功能，又要有出错时能提示用户如何操作的功能。

界面风格

本项目设计紧跟业界的主流设计风格：扁平化设计。扁平化设计有明显的几个好处：

（1）界面美观、简约大方、条理清晰；

（2）设计元素上强调抽象、极简、符号化,去除冗余的装饰效果突显文字图片等信息内容；

（3）完美兼容各主流浏览器，安卓、ios等不同系统的平台和不同屏幕分辨率的设备，适应性强。

界面控件

对系统中通用控件进行设计，包括日期选择框、维下拉框、文本输入框、单选按钮等。

3.5系统建设原则

根据我们多年来数据仓库类项目的实施经验，结合本项目的业务需求和技术需求，将建立统一的平台系统总体架构，总体架构以松耦合、高聚合、多层次架构、面向服务的体系结构作为指导思想。

本项目的基本建设原则是：实用性原则、规范性原则、时效性原则、安全保密原则。

实用性原则

该系统的实用性原则为“全面覆盖，分步实施，有序推进”。

系统总体架构时应考虑相关业务模块及其业务数据；在进行数据仓库建模时，不但应纳入更多业务指标，也要采用总线架构等先进技术，允许在系统建设过程中不断完善数据模型。

系统的设计将构建在成熟的软件平台产品基础之上，在实施和维护上能做到零代码开发定制应用，因而保证了系统具有非常好的实用性和可操作性。

规范性原则

该系统的规范性原则为“强调规范，注重接口，讲究实效”。

系统建设将符合项目单位信息化建设要求，并将要求落实到系统的构建和设计中；同时满足业界标准和规范，包括平台安全建设、符合SOA接口规范等。

时效性原则

该系统的时效性原则为“实时响应，性能优化，注重质量”。

系统设计要充分考虑系统的性能特性，保证从数据库优化、报表设计合理、业务功能整合上的系统架构先进性，从而保证系统在业务人员需要的操作时间内做到及时响应。

安全保密原则

该系统的安全保密原则为“安全第一，保密为准，机制保证”。

系统建设的安全和保密要遵循《涉及国家秘密的信息系统分级保护技术要求》（BMB17-2006）和国家信息安全等级保护的各项要求，遵循国家和行业有关安全标准和管理规范，遵循项目单位有关安全保密技术标准和管理规范，并充分依托项目单位信息化管理安全保密体系；要考虑处理好安全和实用的关系，确保系统安全和实用；考虑与安全管理制度和措施相结合，管理需要以强大的技术手段作为依托，技术的实施需要以管理目标作为依据，并与管理措施紧密结合。