医保智能审核系统

SCHEME INTRODUCTION

方案介绍

系统根据临床诊疗、药学以及医保政策规范设置审核规则，采用信息化的审核引擎，实现全面、全过程监控与评价医疗服务行为、医保政策执行情况，审核可延伸至医院的医生工作站，在医生开具医嘱时即时提示，做到事前管控，从源头尽可能避免一些违反医保报销政策情况的出现，协助医院降低管理成本与风险，规范医院收费和诊疗行为。

审核流程

review process

事前审核

与HIS集成，在医生端开立医嘱时，对医嘱中超临床规则和超医保规则的医嘱进行实时分析并给予警示，减少或避免医嘱中的不合理用药和违规诊疗行为，提高医院对医保医嘱的审核效率。

事中管理

对接医嘱数据进行智能审核和多维综合分析，同时提供分析报告，指导医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，满足医院对合理诊疗的监管要求。

事后追溯

根据事前，事中审核处理结果进行统计、查询。全息多维度查询信息,为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。为医院绩效奖金扣减评定提供依据。

功能展示

CONSTRUCTION CONTENT

审核规则维护

根据医保政策和医院实际情况，审核规则支持灵活动态维护配置

医院对码管理

提供医院的医保三大目录、医保诊断和手术编码对码管理，支持灵活维护目录版本、数据映射、属性值等信息

医保审核监管

针对药品、耗材、诊疗项目医保三大目录的审核监管，同时对高编高套、低标入院、分解住院、重复开单、超适应症等违规行为进行审核监管。

医保申诉辅助

医保审核结果一键导入生成待申诉清单，对接院内EMR、PACS、病理、LIS等系统数据，根据医保审核规则智能化生成申诉资料，辅助医师精准申诉，最大化避免医院亏损，同时减轻医保人员工作压力